自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳未満の場合）

治療費がかさみ窓口で支払う自己負担額が高額になったときは、その負担を軽くするため、診療月ごとに一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで払い戻されます。これを高額療養費（被扶養者は家族高額療養費）といいます。
70歳～74歳の高齢受給者の自己負担が高額になったときの自己負担限度額については、「高齢者の自己負担額が高額になると一部が払い戻されます（70歳～74歳の場合）」をご参照ください。

自己負担限度額の計算の仕方

高額療養費の自己負担限度額は、

• ①　月の1日から末日までを単位に診療月ごと
• ②　1人ごと
• ③　病院（外来・入院別、医科・歯科別など）ごとに計算します。

1人では自己負担限度額に満たない場合は、世帯で合算することもできます。

70歳未満の自己負担限度額表

※　特別室へ入院した場合の差額ベッド代や、入院時の食事の負担額などは、高額療養費の対象とはなりません。

例）１ヵ月の総医療費100万円、自己負担割合が３割、区分ウ（標準報酬月額28万円～50万円）の方の場合

下図のように、窓口での自己負担額30万円に対して、お給料に応じた高額療養費と当組合の付加給付が後日支給され、最終的な自己負担額は67,430円になります。

自己負担限度額がさらに軽減される場合

世帯で合算して計算するとき

1人・1ヵ月・１件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担額が複数生じたときは、その額を合算することができます。合算した合計額が自己負担限度額を超えたときは、超えた額が「合算高額療養費」として健保組合から支給されます。

1年間で3回以上該当したとき

直近の1年（12ヵ月）間に、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表のように引下げられます。
ただし、健康保険組合が変更になった場合は回数を継続することはできず、１回目からのカウントになります。

3回以上該当した場合の4回目からの自己負担限度額

特定疾病の治療をうけているとき

「人工透析を受けている慢性腎臓疾患」、「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」の長期患者については、特定疾病の認定を受けると、1ヵ月の自己負担限度額は10,000円となります。
ただし、人工透析患者で標準報酬月額53万円以上に該当する人の1ヵ月の自己負担限度額は20,000円になります。該当する人については、健保組合に「特定疾病療養受領証」の交付申請を行ってください。

医療保険と介護保険の負担が大きいとき

同一世帯で1年間に医療保険と介護保険ともに自己負担がある場合に、それらの自己負担額を合算した額が限度額を超えた場合は、超えた分がそれぞれ払い戻されます。

当健保の付加給付

一部負担還元金／家族療養費付加金

本人または1人の被扶養者が医療機関等で診療を受けたとき、療養（食事療養および生活療養を除く）に要した費用の自己負担額（高額療養費が支給される場合はその額を除く）が一定額を超えた場合、1件ごとに（入院・通院別。また、医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は合算して1件とみなす。）20,000円を支給します。これを「一部負担還元金（家族療養費付加金）」といいます。

合算高額療養費付加金

高額合算療養費が支給される場合に、20,000円を支給します。これを「合算高額療養費付加金」といいます。