届出申請書一覧

健康保険資格・適用に関する書式

  • 1-1. 被扶養者異動届 PDF excel 記入例
  • 1-2. 被扶養者現況調査書(配偶者) PDF excel
  • 1-3. 被扶養者現況調査書(子) PDF excel
  • 1-4. 被扶養者現況調査書(父母兄弟姉妹孫) PDF excel
  • 1-5. 申立書 PDF word
  • 2. 氏名・住所・生年月日・個人番号 変更・訂正届 PDF excel 記入例

給付・請求に関する書式

  • 3-1. 療養費支給申請書(立替払い) PDF 記入例
  • 3-2. 療養費支給申請書(治療用装具) PDF 記入例
  • 3-3. 療養費支給申請書(海外療養費) PDF 記入例
  • 3-3-1. (海外用)医科 診療内容明細書・領収明細書 PDF
  • 3-3-2. (海外用)歯科 診療内容明細書 PDF
  • 3-3-3. (海外用)海外の医療機関等に照会することの同意書 PDF
  • 4. 傷病手当金支給申請書 PDF 記入例
  • 4-1. (傷病手当金 初回申請者用)同意書 PDF
  • 4-2. (傷病手当金 資格喪失者用)日常・生活状況報告書 PDF
  • 5. 出産手当金支給申請書 PDF 記入例
  • 6. 出産育児一時金支給申請書 PDF 記入例
  • 7. 埋葬料(費)・付加金支給申請書 PDF 記入例
  • 8. 限度額適用認定申請書 PDF 記入例
  • 9. 負傷原因届 PDF 記入例

退職後も健保に加入する人に関する書式

  • 10.任継 被保険者資格取得申請書 PDF excel
  • 11.任継 被保険者資格喪失申出書 PDF excel
  • 12.任継 氏名住所生年月日変更 PDF excel